Varicocele e infertilidad masculina

El varicocele suele producir un descenso progresivo de la función testicular y disminuye la fertilidad en el hombre. El varicocele está presente en más del 15% de varones jóvenes y es la causa más frecuente de infertilidad masculina.

Este artículo está escrito en Septiembre de 2024 por el Dr. Luis Rodríguez Vela, Director del Instituto de Urología y Medicina Sexual de Zaragoza. En 1992 realizó un Fellow (máster) en Boston University (USA), y tuvo ocasión de formarse en todos los aspectos de la infertilidad masculina. Cómo Jefe de Sección en el Hospital “Miguel Servet” (Zaragoza) y en el Instituto de Urología y Medicina Sexual ha diagnosticado y tratado a cientos de varones con varicocele e infertilidad.

Varicocele: ¿Qué es?

El varicocele consiste en una dilatación de las venas que drenan la sangre de los testículos (plexo pampiniforme). (En Cartera de Servicios, en el apartado “Varicocele” se expone una explicación más amplia del varicocele )

El varicocele se produce por un descenso (reflujo) de la sangre desde la vena renal al testículo y esto ocasiona una dilatación varicosa de las venas testiculares con acumulación de sangre y posteriormente una lesión de los testículos, que ocasiona una disminución en el número y la movilidad de los espermatozoides.

Un estudio realizado en 7035 varones jóvenes (19 años de media), de seis países europeos, refleja que el 15,7% de estos jóvenes asintomáticos presentaban varicocele grado 1, 2 ó 3. (DAMSGAARD en European Urology)

Varicocele y fertilidad masculina

El varicocele afecta la fertilidad del hombre por múltiples mecanismos:

• Un amplio estudio de la Organización Mundial de la Salud en más de 9000 parejas con problemas de fertilidad, demostró que el varicocele puede afectar seriamente a la fertilidad y a las funciones del testículo. (World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presentig to infertility clinics.)
• Aumenta la temperatura en los testículos y en los epidídimos. Los testículos están fuera de la cavidad abdominal y bajan hasta escroto, para tener de 2 a 3 grados menos. Por eso un aumento de la temperatura ocasionado por el varicocele (acúmulo de sangre) puede ser crítico y muy lesivo para la producción y maduración de los espermatozoides.
• Aumenta el estrés oxidativo y esto produce un aumento de la fragmentación del DNA (carga genética) de los espermatozoides. Es decir, el varicocele puede producir alteraciones en la carga genética de los espermatozoides y una menor capacidad para fecundar el óvulo.
• Produce daños en las células germinales (las células que producen los espermatozoides). En el estudio publicado por DAMSGAARD en European Urology, realizado en 7035 varones jóvenes (sin síntomas), se demuestra que en el varicocele inicial (grado 1) ya se detecta un deterioro de la calidad del semen que aumenta progresivamente en el grado 2 y en el grado 3. En el varicocele grado 3 el número de espermatozoides es menos de la mitad que en jóvenes que no presentan varicocele.
• En el estudio de DAMSGAARD se demuestra que el varicocele también produce una alteración significativa en la producción de hormonas (FSH, LH y Testosterona) que regulan la fertilidad.

Además, se han publicado múltiples trabajos que confirman que el varicocele puede afectar muy seriamente a la fertilidad del varón:

• La incidencia del varicocele es mucho más frecuente en hombres infértiles (40-81%) que en la población general (15%).
• El varicocele produce un descenso progresivo de la capacidad de producir espermatozoides (disminuye el número y la movilidad de los espermatozoides).
• A largo plazo, el varicocele produce lesiones en el tejido testicular y disminuye el tamaño del testículo.
• Tras la cirugía del varicocele se produce una mejoría en el análisis del semen en un 51-78% de los casos y el porcentaje del embarazo espontáneos ronda el 60%. (MARMAR, GOLSTEIN)
• La persistencia del varicocele, puede producir lesión en el eje hipotálamo-hipófisis- testículos que conlleva una afectación de ambos testículos con descenso de la espermatogénesis (formación de espermatozoides) y de la producción de testosterona.

Varicocele: diagnóstico

El diagnostico de varicocele se puede realizar con una simple exploración física de los testículos. Palpamos todo el contenido escrotal e inguinal con el paciente tumbado. Y a continuación le pedimos al paciente que se ponga de pie y aumente su presión abdominal (maniobra de Valsalva), en este momento, se detecta como refluye la sangre desde arriba y rellena el cordón inguinal y el plexo venoso testicular.

En el Instituto Urología y Medicina Sexual de Zaragoza, tras una exploración física cuidadosa, realizamos un estudio con ecografía-doppler color. Con esta técnica se aprecia correctamente si existe o no un varicocele y además nos permite realizar ecografía y estudio de los testículos. (En Cartera de Servicios, en el apartado “Varicocele” ofrecemos una explicación más amplia sobre el varicocele )

¿Cuándo se aconseja operar el Varicocele?

Las pautas publicadas por el BEST PRACTICE COMMITTEE de la Asociación Americana de Urología y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva aconsejan operar el varicocele en los siguientes casos:

1. Hombres que están buscando fertilidad y se detecta varicocele palpable asociado a alguna alteración en el análisis de semen (descenso del número y/o movilidad de los espermatozoides)
2. Varones jóvenes, que ese momento no desean descendencia, pero desearían ser padres en el futuro y presentan un varicocele palpable y alguna alteración en el análisis del semen.
3. Adolescentes con varicocele palpable que tienen un testículo homolateral al varicocele de menor tamaño y/o alteraciones en el semen.

MARMAR publicó un metaanálisis (Medicina Basada en la Evidencia) en el que se compara la obtención de embarazos, a lo largo de 2 años, en varones operados y no operados de varicocele que desean fertilidad. (Reassessing the value of varicocele as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil. Steril 2007; 88: 639-646). Los pacientes operados de varicocele presentaron una incidencia de embarazos espontáneos 3 veces mayor que los varones que no recibieron cirugía.

La conclusión de este estudio es muy clara: en hombres que desean descendencia y presentan varicocele palpable y alteraciones en el semen, la varicocelectomía ofrece tres veces más posibilidades de embarazo y debe recomendarse.

En el Instituto de Urología y Medicina Sexual de Zaragoza, siguiendo las Pautas de Práctica Clínica aconsejamos la intervención quirúrgica del varicocele en varones que:

1. Buscan descendencia y presentan descenso del número y/o de la movilidad de los espermatozoides.
2. Presenten anomalías en el análisis del semen en el momento del diagnóstico y en un futuro quieran ser padres.
3. Sean adolescentes y tengan un descenso del tamaño testicular y/o alteraciones en el semen.

Operación de varicocele

Es importante destacar que el varicocele hay que operarlo bien. Múltiples trabajos han demostrado que la “varicocelectomía subinguinal” con microscopio o gafas de aumento es la técnica que ofrece los mejores resultados.

Esta es la técnica que utilizamos en el Instituto Urología y Medicina Sexual de Zaragoza para corregir el varicocele.  (En Cartera de Servicios, en el apartado “Varicocele: Como se opera” ofrecemos un explicación amplia de la Cirugía del Varicocele ) y describimos con detalle la técnica que llevamos a cabo en nuestra clínica.

La utilización de gafas de aumento nos permite ver mucho mejor, preservar la arteria testicular y tener menos incidencia de complicaciones y de recidivas que con la técnica estándar.

Conclusiones

• El 15,7% de varones jóvenes presenta varicocele.
• El varicocele disminuye la función testicular de una manera progresiva y produce un descenso significativo de la fertilidad del varón.
• En jóvenes que presentan varicocele palpable y alteraciones de la calidad de los espermatozoides debemos recomendar la intervención quirúrgica para preservar la función testicular y la fertilidad.
• El varicocele debe operarse bien, la “varicocelectomía subinguinal” con microscopio o gafas de aumento es la técnica que mejores resultados y menos complicaciones reporta.